ご依頼フォーム

STEP①ご依頼フォームに必要事項を入力し、送信します。

会社名

代表者名

生年月日（個人事業主の方）

担当者名

住所

電話番号

メールアドレス

見積り希望台数

+ -

ご希望の補償開始日

「自動車検査証記録事項」はありますか？

はい

いいえ

申込希望の車両について、過去の保険契約はございますか？

はい

いいえ

「はい」をお選びいただいた場合、下記FAX番号またはメールアドレスへ保険証券等をお送り下さい。

車両保険ご希望額（万円）

+ -

急ぎの対応を希望する

貨物賠償特約の有無

希望する

希望しない

その他ご希望

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

上記をご入力いただき、「送信する」をクリックしてください。

※当社からご契約プランをご案内のあと、お客様がご契約プランをご確認及びご決定いただくまでは、お申込み手続きが完了しませんのでご注意下さい。

03-3552-6515

番号のお間違えにご注意下さい。

自動車検査証記録事項を撮影の上、

添付ファイル付メールにてお送り下さい。

econahoken@nishuhan.co.jp

フォームのご回答と書類が届きましたら、ご連絡差し上げます！